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(*) Compulsory to be completed 必须填写

PART A. COURSE DETAILS 课程名称

EI client No/客户编号：

Application of Country 申请国家：

UK 英国 USA 美国 SG 新加坡 CA 加拿大 NZ 新西兰

Name of School 学校名字：

Name of Course 课程名称：

Entry Course Level 年纪：

Commencement Date 开课日期：

Course Duration 课程时长：

PART B. PERSONAL PARTICULARS(Please write in BLOCK letters) 个人资料（请以大写字母填写）

Name as in Passport (Underline Surname)/ 英文姓名（请在姓氏下划线）：

Name in Chinese/ 姓名：

Age/ 年龄：

Sex/ 性别：

Dob/出生日期(dd/mm/yyyy)

Race/ 种族：

Religion/ 宗教：

Home Address/ 住址：

Postal Code/ 邮区号码：

Home Tel No. / 住家电话：

Nationality/ 国籍：

Province/ State& Country of Birth/ 出生国家/省：

Passport Nohttps://www.eistudy.com/xjp/20120802/ 护照号码：

Place of Issue/ 发照地：

Expiry Date/ 有效期：

E-mail Address/ 电邮：

Handphone Nohttps://www.eistudy.com/xjp/20120802/ 手机号码：

Do you have Singapore student pass with you? 是否持有学生证？

Yes 有 No 没有

If yes, please provide date of expiry(截止日期)：

If yes, Fin No.:

If no, please provide date of cancellation 学生证取消日期：

List the countries in which applicant has resided for one year or more during last five years:
列出在过去5年你居住超过1年的国家：

Country/ 国家

Address/ 地址

From/ 从

To/ 至

Have you ever been refused entry into or deported from any country?/ 你曾被任何国家拒绝入境或遣返离境？

Yes/ 是 No/ 否

Have you ever been convicted in a court of law in any country?/ 你曾因触犯法律而被任何国家提控？

Yes/ 是 No/ 否

Have you ever been prohibited from entering our country?/ 你曾被拒绝入境我国?

Yes/ 是 No/ 否

Have you ever entered our country using a different Passport or Name?/ 你曾用其他护照或名字进入我国？

Yes/ 是 No/ 否

If any of the answer is "YES", please furnish details on a separate sheet of paper! 若答案是“是”，请在另一张纸提供详情！

PART C. EDUCATIONAL QUALIFICATIONS (in chronological order) 学历 (if any/ 若有)

Name of School 学校名称(中文, 英文)

Country/ Province 国家/ 省

Language 语言

Year Started 开始日期

Year Ended 结束日期

Highest Level Completed 最高学历

Certificate No 文凭编号

If yes, please state type and score: 如有，请注明类型和分数：

请选择 Please Select

如其他 If others

成绩 Score:

如有，请附上成绩单 If have, please attach test score

GPA:

排名 Ranking

PART D. EMPLOYMENT HISTORY 工作经验 (if any/ 若有)

Working experience starting with the latest position in chronological order(dd/mm/yyyy) 请依最近的职位, 顺序列明工作单位和职称(日日/月月/年年年年)

Name of Company/ 公司名称

Country/ 国家

Occupation(Nature of duties)/ 职位(工作性质)

From/ 从

To/ 到

PART E. APPLICANT'S NATURAL PARENTS INFORMATION 申请者父母亲讯息

Father's Name/ 父亲姓名

Date of Birth(dd/mm/yyyy)/ 出生日期(日日/月月/年年年年)

Country of Birth/ 出生国家

Nationality/ 国籍

Passport Nohttps://www.eistudy.com/xjp/20120802/ 护照号码

Email/ 邮件地址

Tel No. / 电话号码

Residential Address/ 居住地址

Mother's Name/ 母亲姓名

Date of Birth(dd/mm/yyyy)/ 出生日期(日日/月月/年年年年)

Country of Birth/ 出生国家

Nationality/ 国籍

Passport Nohttps://www.eistudy.com/xjp/20120802/ 护照号码

Email/ 邮件地址

Tel No. / 电话号码

Residential Address/ 居住地址

PART F. PARENTS' EMPLOYMENT STATEMENT 父母工作证明

Father 父亲

Name of Company/ 公司名称

Country/ 国家

Occupation/ 职位

Nature of Duties/ 工作性质

From/ 从

To/ 到

Mother 母亲

Name of Company/ 公司名称

Country/ 国家

Occupation/ 职位

Nature of Duties/ 工作性质

From/ 从

To/ 到

PART G. PARENTS' EDUCATIONAL QUALIFICATIONS 父母学历

Father 父亲

Name of School/ 学校名称

Country/ Province 国家/ 省

Language/ 语言

Period of Study/ 学习期限

Highest Education Qualification/ 最高学历

Mother 母亲

Name of School/ 学校名称

Country/ Province 国家/ 省

Language/ 语言

Period of Study/ 学习期限

Highest Education Qualification/ 最高学历

PART H. APPLICANT'S SIBLINGS 申请者的兄弟姐妹

Sibling1/ 兄弟姐妹1

Relationship/ 关系

Full Name/ 姓名

Passport Nohttps://www.eistudy.com/xjp/20120802/ 护照号码

Date of Birth/ 出生日期

Nationality/ 国籍

Occupation/ 职业

Residential Address/ 居住地址

Sibling2/ 兄弟姐妹2

Relationship/ 关系

Full Name/ 姓名

Passport Nohttps://www.eistudy.com/xjp/20120802/ 护照号码

Date of Birth/ 出生日期

Nationality/ 国籍

Occupation/ 职业

Residential Address/ 居住地址

Sibling3/ 兄弟姐妹3

Relationship/ 关系

Full Name/ 姓名

Passport Nohttps://www.eistudy.com/xjp/20120802/ 护照号码

Date of Birth/ 出生日期

Nationality/ 国籍

Occupation/ 职业

Residential Address/ 居住地址

PART I. REFERRAL DETAILS(AT LEAST 2) 推荐人信息(至少两位)

Referral1/ 推荐人1

Suffix 称呼

Name 姓名

Organisation 公司

Position 职位

Campany Address 公司地址

Contact Number 联络号码

Email 电邮

Referral2/ 推荐人2

Suffix 称呼

Name 姓名

Organisation 公司

Position 职位

Campany Address 公司地址

Contact Number 联络号码

Email 电邮

PART J. Extracurricular Activities(校内课余活动)

Date 开始及截止时间(年/月-年/月)

School 学校机构

Activity Role 职位/角色

Activity Description 参与内容和收获

PART K. Honors and Awards (近5年内的获奖情况)

Date 开始及截止时间(年/月-年/月)

School/ Company 举办单位

Award Name 奖项名称

PART L. Social Work (校外实践经历)-- 包括实习，社区活动，志愿者活动等

Date 开始及截止时间(年/月-年/月)

Social Work 活动名称/实习单位

Duration 参与时间

Role 职位/角色

Activity Description 参与内容和收获

PART M. Interest & Hobbies (兴趣爱好)

Hobby 名称

Date 开始及截止时间(年/月-年/月)

Achievement 成就

Reason of taking up hohbby 有兴趣的原因

PART N. DETAILS FOR EMERGENCY (紧急事况)

*In case of emergency, please contact 如遇突发情况，请联络

Relationship 亲属关系

Handphone No 手机号码

APPLICANT'S CONFIRMATION & ACKNOWNLEDGE

Applicant/Parent/Guardian Name 申请人/家长/监护人名字

Applicant/Parent/Guardian Signature 申请人/家长/监护人签名

Date 日期