泰国位于东南亚，是东南亚国家联盟成员国之一，现有人口6943万人，2018年人均GDP为7273.56美元，按照世界银行的分类标准，属于中等偏上收入国家。2016年泰国人均卫生总费用为222美元，卫生总费用占GDP比例为3.71%，个人卫生支出占卫生总费用的比例仅为12%，已经低于OECD国家的平均水平。2015年泰国居民平均期望寿命为74.9岁，婴儿死亡率为6.7‰，孕产妇死亡率为20/10万；千人口床位数为2.1张（2010年数据），千人口医生数为0.5[1],[2]。

泰国是全球第一个实现全民医保的中等收入国家[3]，主要通过建立全民覆盖计划（Universal Coverage Scheme，以下简称UCS），推进全民健康覆盖进程。

一、泰国全民覆盖项目制度架构

（一）泰国医疗保险制度框架与发展历程

2002年之前，泰国的医疗保险覆盖大约70%左右的居民，当时的医疗保险制度主要由四个部分组成。一是公务员医疗福利计划（Civil Servant Medical Benefit Scheme ，简称CSMBS），根据1978年泰国皇家颁布的法令建立，主要覆盖公务员和国有企业单位雇员、退休人员及其家属，资金主要来自财政拨款。二是私营企业职工强制性的社会医疗保险（Social Security Scheme，简称SSS），1990年开始实施，主要覆盖私立机构的正式雇员，由雇主、雇员和政府各支付薪水的1.5%作为保费。三是自愿医疗保障计划，包括商业健康保险和健康卡计划。泰国分别于1983年和1991年启动社区筹资计划和自愿健康卡计划，努力扩大对非正式部门工人的覆盖范围。然而，这两个计划都没有成功，因为它们的自愿导致了逆向选择和道德风险问题。2002年“30铢计划”正式实施后健康卡制度被废止。四是低收入人群救助制度，1975年建立该制度，资金主要来自国家财政预算，旨在保障低收入人群，后来该制度扩大到覆盖老年人、12岁以下儿童、残疾人和退伍军人等弱势群体。虽然对弱势群体有所帮助，但该计划的目标定位效果差，且资金严重不足[4]。截至2002年，上述保险制度覆盖了大约70%左右的泰国居民3,[5]。

2001年，泰国新当选的政府推出了“所有疾病只需30铢的政策”[]。UCS最初于2001年4月在六个试点省份开始实施[6]，6月扩大到15个省，10月扩大到除曼谷以外的所有地区。截至2015年底，泰国的公务员医疗福利计划覆盖大约7%的人口，私营企业职工强制性的社会医疗保险覆盖大约15%的人口，UCS覆盖大约76%的人口。

（二）UCS的筹资、支付与监管[7],[8]

1.UCS的筹资与支付

UCS的基金主要来源于税收和受益人的共付部分，其中税收是基金的主要来源，而受益人付费部分即每人每次30铢。

每年泰国国家卫生医疗保障局（National Health Security Office，简称NHSO）从政府收到一份基于其所覆盖的受益人数量和每个受益人的人头税率的UCS预算。NHSO根据其单位成本研究和覆盖的受益人数量来估算服务提供成本。每个受益人的成本（人头税率）随后提交给政府内阁审批。基于人头税率的总预算与NHSO运营成本作为议会批准的政府预算的一部分一起提交。自2002年成立以来，议会从未修改过内阁批准的人头税率。

与此同时，泰国还实施了对需求侧卫生筹资和医疗服务战略购买的重大改革，并采用封闭式支付机制。UCS不再使用泰国公共卫生部（Ministry of Public Health，简称MOPH）以前给卫生保健提供者的基于机构规模、员工人数和历史绩效的预算分配模式，而是由NHSO作为其购买者，与卫生保健提供者签订合同，为受益人提供卫生服务。公共卫生部及其医院网络是NHSO的主要合作方。合作方可以根据需要与私人诊所或健康中心等机构签订合作协议（转包），让其为参保人员提供初级保健及预防与健康促进服务。MOPH下属有10000多个卫生中心加入了MOPH医院的协议网络。

NHSO使用几种积极的采购机制将基金支付给签约的供方，采取的支付方式主要是按人头付费和按疾病诊断相关组付费（DRGs）。门诊服务的支付根据在初级保健协议单位（Contracting Unit for Primary Care，简称CUP）注册的受益人数量进行分配。人头税率根据年龄构成进行调整，在每个预算年度开始时，基金直接拨付给CUP。根据NHSO和MOPH之间的事先协议，MOPH机构的支付金额可扣除中央或省级的员工工资等具体费用。根据总额预付上限，住院服务费用采用DRGs方式进行支付；这意味着每个DRG相对权重的支付费率根据每个时期内DRG相对权重的总数而变化。

UCS大部分预算资金用于门诊和住院费用，除此之外，NHSO还为疾病预防和健康促进（P&P）活动、紧急服务、康复服务、特定的高费用疾病、优先服务和提供不足的临床领域采用了额外的筹资机制。心肌梗塞、中风、血友病或需要特殊仪器的特定疾病等高成本病例将使用预先分配的资金支付。UCS对糖尿病和高血压患者的早期发现和护理给予特殊奖励补贴。抗逆转录病毒基金和肾脏替代治疗基金是UCS的特殊基金，其目的是为艾滋病毒/艾滋病患者提供医疗保健，并为晚期肾脏疾病患者提供肾脏替代治疗。这些基金根据预先确定的专业保健费用表向提供方支付费用。

泰国针对不同的干预措施采用不同的支付方式和激励机制。通过在总额预算下支付人头税和基于DRG的支付，该系统激励供方提高效率和成本意识。同时，由于两种支付机制的成本控制效应，该系统试图避免因患者治疗不足而对保健质量产生负面影响。它通过为特定的高成本疾病或手术引入额外的付费来实现。NHSO还为及时报告利用率数据和质量改进等其他要求的提供方行为，提供额外的资金激励。

2011年，UCS的总支出为898.36亿铢（NHSO，2012）。约36%的预算用于门诊服务，42%用于住院服务，10%用于预防和健康促进活动，6%用于资本折旧重置。抗逆转录病毒治疗基金和肾脏替代治疗预算均不足3%。其余的支付渠道各占不到1%。

2.UCS的监管7

除了战略采购方法外，UCS还建立内部监控和评估系统，以确保该计划的有效性。NHSO对来自其在线报告系统的电子记录和数据进行定期审计。根据一组既定的标准，将选择疑似存在错误的赔付进行仔细评估。例如，严重或事故病例比例高于平均水平的医院，或有超出其能力范围的病例或治疗手段的医院将进行索赔审计筛查。还会选择基于DRG住院时间不合适的病例、多次索赔的病例、不符合诊断治疗程序的病例。

根据合同，NHSO可以随时派检查员考察签约供方，检查员下达的命令必须在规定的时间内执行。如果供方被发现提供低于标准的医疗服务，NHSO有权与其他医疗服务供方签订合同，以取代当前的供方机构[]，并通过减少支付来处罚违规的供方。

除了索赔审核系统外，NHSO还使用其他监控系统，例如使用关键绩效指标（KPIs）进行绩效管理。每年都会根据这些关键绩效指标对NHSO绩效进行外部评估，并向全国健康保障委员会(National Health Security Board,简称 NHSB)报告。UCS还建立了一个系统，允许其成员或签约的供方提出投诉和上诉。设立了号码为1330的电话热线以接受公众提问和投诉。

（三）受益人确认和登记

未被CSMBS或SSS覆盖的泰国国民均有资格参加UCS。UCS是自动参保，但需要登记。最初，NHSO依靠全国运动和社区领导来增加受益者的登记。通过民事登记系统、房屋登记系统和国家识别号，UCS与SSS和CSMBS合作确认其受益人，从而剩余人口成为合格的UCS受益人。

成员（受益人）需要指定其登记提供方，这些提供方将是NHSO的主要合作方。通过向任何UCS签约的卫生保健服务提供方报告，成员每年最多可以更换四次提供方[]。虽然没有重新认证系统，但CSMBS、SSS和UCS之间的信息链接允许UCS在其成员切换到SSS或CSMBS时添加或删除受益人，反之亦然。

在30铢共付计划期间，系统需要确定哪些贫困人口可以免除共付。NHSO简单地采用了UCS之前存在的医疗福利计划的受益人作为共付豁免组。现任政府于2012年9月重新引入了30铢共付计划，但仅适用于收到处方并愿意支付费用的患者。目前泰国有21个受益者群体可免除共付，主要包括贫困人口、老年人和12岁以下儿童等。恢复共付计划的官方原因是为了减少不必要的照顾7。

（四）UCS的服务包管理

UCS服务包是包括住院和门诊服务、预防保健、健康促进和康复的全面综合服务包。泰国的服务包有一个正面清单和一个负面清单，规定具体被覆盖或被排除的疾病或临床诊疗手段。服务包还涉及国家基本药物目录，该目录基于有效性和成本效益特征将药物和疗法分类。

根据新的卫生技术和干预措施，NHSB服务包委员会负责修订服务包，并就采用新药物和新技术向NHSB提出建议。2010年之前，没有系统透明的机制来做出此类决定[9]。因此，制定了一项指导方针，委员会定期要求健康干预和技术评估计划以及国际卫生政策计划，MOPH下属两个技术机构从事卫生技术评估和卫生系统评估，提供各种卫生干预措施的有效性和成本效益等证据，这些将用于考虑扩大福利包。财务可行性、预算影响和伦理学考虑是决策过程中的重要标准。

（五）UCS的信息系统架构

UCS需要一个广泛的信息系统，登记受益人和提供方的付款，以及监控和评估卫生系统。NHSO依靠现有的和专门成立的几个组织和内部信息管理来满足其信息需求。主要参与者包括：

?内政部的省行政管理司，负责国家重要登记制度。1984年开发的国家身份证号码系统，要求所有泰国公民都有一张带有唯一号码的身份证，该身份证也用于他们的房屋登记。NHSO与省行政厅合作，使用这一重要登记数据库提供的人口信息。UCS还采用了国民身份证作为其会员卡，因此所有个人信息都与国民身份证号码相连。

?成员（受益人）和使用率统计数据定期在NHSO网站上报告。财务报告也可以每年下载。但个人使用记录不向公众公开。

?卫生保健信息中心办公室，这是一个独立的非盈利性机构，最初是为支持CSMBS报销系统而设立。它有助于制定信息系统标准和信息共享网络，以报告所有卫生保健提供者的利用率统计数据，特别是按病种付费的支付系统下的数据。

?泰国病例组合中心，该机构旨在为病例组合支付系统开发必要的工具和标准，以支持所有医疗保险机构。

?NHSO拥有内部信息系统，负责处理用于监测和评估以及政策和规划的利用率数据。NHSO索赔管理局处理卫生保健提供者以电子方式报告的电子索赔。

除了用于系统管理的常规卫生信息外，NHSO还支持并与医保体系研究办公室（HISRO）合作，该办公室是继UCS之后成立的一家独立的非盈利研究机构，负责卫生筹资和卫生服务系统开发方面的研发。另外还对卫生结果和卫生系统绩效的其他方面进行特别研究。

对于研究团体，NHSO和HISRO之间有一项协议，即使用个人利用率统计数据来研究卫生服务。为了保护患者隐私，正在制定为研究人员提供数据和其他信息利用的方案。其他主要信息来源还包括国家统计局的健康和社会经济家庭调查以及卫生保健提供者的日常管理数据。这些数据集的完成情况和及时性可能会有所不同，尤其是对于不属于MOPH和民营部门提供者的统计数据。

（六）UCS基金的管理

2002年11月11日泰国颁布了《国家健康保障法》[10]。该法规定：“泰国人民应有权享受具备本法规定的标准和效率的健康服务”。在国家健康保障委员会（NHSB）的授权下，成立了独立的国家健康保障办公室（NHSO）。根据法律规定，委员会有权规定“UCS受益人健康服务的类型和限制”。委员会还任命负责NHSO业务的NHSO秘书长。根据法律，NHSO负责受益人和服务提供方的登记，并根据NHSB规定管理基金和支付索赔。NHSB有30名来自各个部门和学科的成员，以促进包容性，并确保在UCS治理中的制衡。公共卫生部部长是NHSB的主席，公共卫生部（MOPH）的常任秘书是成员。也有其他重要部门的代表，包括预算局局长。还有来自民间部门、卫生专业机构和地方行政组织的代表，以及健康保险、医学科学、公共卫生和其他领域的技术专家。这些委员会成员由政府内阁任命，NHSO秘书长自动指定为委员会秘书。此外，还有一个标准和质量控制委员会，它是UCS的另一个管理委员会，负责质量控制。NHSO支持NHSB及标准和质量控制委员会的管理工作7。

UCS的出现以及随之而来的卫生系统的重大筹资改革，特别是2002年采购方和提供方的分离，意味着NHSO已经转变为重要的卫生筹资机构。因此，MOPH和NHSO之间的紧张关系偶尔会被报告。许多MOPH管理者认为这一变化是UCS破坏了MOPH作为系统管理者的作用。至少，财政权力和优先权已经转移给了NHSO。NHSO还被分配了一个与MOPH现有角色重叠的监管角色。除了公共卫生部国家健康保障委员会成员和MOPH常任秘书之外，MOPH没有关于UCS卫生保健财政的直接政策制定或筹资职能7。

公共基金的现金流管理经常被视为NHSO的弱点。一些公立和私人的医疗卫生机构抱怨NHSO在支付其提供的服务时延迟付款。财政部还担心，如果没有及时付款，政府预算不应保存在NHSO账户中[]。对于NHSO来说，当有总额预付上限时，困难在于DRG支付住院治疗费用。要计算每个相对权重的价格，系统需要知道整个期间交付的DRG相对权重的总数，然后才能计算要补偿的金额。这导致几个月的延误。当提供者延迟提交使用率统计信息时，付款将进一步延迟。为了解决这一问题，NHSO采用了一种新的系统，根据历史使用率统计，在财政年度的早期支付初始款项，以便提供方有一定现金可供运营。最后一批财务划转对最终金额进行调整或更正。

二、泰国UCS的成效

（一）对泰国卫生系统和卫生结果的影响

2011年，国际专家对UCS进行评估，认为泰国引入和实施UCS至少对卫生系统产生了以下六个方面的影响[11]。

1.NHSO采用的战略采购方法及其实施所产生的经验，间接影响了其他主要医疗保险计划，使它们在采购中更为积极。例如，CSMBS和SSS已考虑使用DRG系统支付住院医疗费用。UCS决定覆盖肾脏替代治疗和抗逆转录病毒治疗，也影响了SSS为其受益人扩大服务包。

2.UCS通过提高地区医疗提供者的技术质量以及他们的协调能力，增加了对初级卫生保健系统的投资。

3.UCS对卫生信息系统的发展作出了重大贡献。由于需要扩大对其他计划尚未覆盖的人口的覆盖范围，NHSO与登记管理局合作，改善内政部的重要登记系统和出生登记，以更好地掌握泰国人口数量。

4.相对于以前的预算制度，UCS支付系统使得医院的财政自主性增加，许多医疗卫生服务机构能够通过雇用更多的临时工作人员，或为其工作人员提供额外补偿，更好地应对卫生服务利用率的提升。

5.为响应其对服务包决策证据的需求，UCS为加强卫生技术评估能力作出了重大贡献。UCS还支持引入和实施医院认证系统。

6.UCS的初期阶段，工作人员工作量增加，需要卫生保健提供者快速调整，以满足日益增长的医疗服务需求。UCS专注于治疗服务也意味着公共卫生职能，尤其是没有获得UCS资金的领域，受到预防和保健资金水平相对较低的不利影响。

除了上述影响外，有研究显示：泰国居民卫生保健利用率有所提高，表明卫生保健的可及性有所改善。引入UCS后，灾难性卫生支出引起贫困的发生率也有所下降。一组美国经济学家的最新证据也证实，在控制了其他因素后，引入UCS提高了卫生保健的利用率，尤其是在以前没有保险的人群中，婴儿死亡率显著降低7。

由于UCS不是一个专门针对贫困人口的计划，因此没有针对UCS对贫困人口覆盖率进行具体评估。但泰国UCS的数据显示：从2003年到2011年，UCS成员的门诊和住院服务稳步增长，人均门诊就诊数从2.45增加到3.23，住院率从9.42%增加到11.40%（表1）。Limwattananon等研究了最贫困和最富裕的20%人口之间的门诊和住院患者利用率的差异，发现最贫困组的利用率明显更高。[12]一项福利发生率分析也证实，政府补贴更频繁地流向最贫困的群体，而非最富裕的群体7。

区域公共卫生保健提供者的广泛网络的可用性及没有共同支付被认为是有益于贫困人口补贴的主要贡献者。公共卫生机构排队相对较长可能是另一个因素，因为有能力承担自费的富人可以在生病时选择私人诊所或私人医院。

表1 2003-2011年泰国居民卫生服务利用情况

数据来源：根据2012泰国国家健康保障办公室的数据改编。

（二）在财政约束下实现全民覆盖

UCS的一个重要特征是它关注成本控制。UCS的引入还将医疗保险覆盖范围扩大到了以前没有被任何公共健康保险计划覆盖的1400多万人口。这需要仔细考虑预算影响，因为这个计划主要依靠政府的税收来提供资金。

UCS的设计强调了成本控制，这是一种允许该计划在规定的预算限制内覆盖大量人口的关键方法。因此，当引入公共部门买方和供方分离，并采用“战略”采购方法时，UCS的出台是进行重大卫生筹资改革的机会。战略采购是指NHSO利用不同支付机制的激励措施主动委托或承包服务，以确保居民在预算限制内获得必要的卫生保健服务7。

根据SSS的经验，采用按人头付费的支付系统，这种支付机制尽管存在一些质量问题，具有很强的成本抑制效应。每个主承包商根据其注册的UCS成员数量获得门诊服务的预期资金。对于住院治疗，尽管UCS也采用了按病例付费的DRG系统，但为了减少住院治疗的使用不足，系统仍然对这一部分施加了“总额预付”限制。这意味着一个点或一个DRG权重单位的补偿值将根据系统中所有承包商累积的总点数而变化。因此，如果在所有供方中有更多的单位，每个DRG调整后的相对权重单位的补偿水平将会更低。这种按病例付费的系统使用具有总额预付上限的DRG，允许UCS将总成本控制在总可用资金范围内。UCS后来为特定的高成本护理项目引入了特殊的支付或收费系统，以减少使用不足和转诊不足。

除了通过选择提供方支付方式来控制成本外，UCS还采用了一些额外的机制来帮助控制成本。UCS的药物效益基于国家基本药物清单，其中包括根据其有效性、安全性和成本效益选择的药物。它还制定了鼓励使用仿制药处方的政策。此外，UCS拥有强大的买方垄断力量，可以与服务提供方及供应商谈判价格。对于价格昂贵的设备和药品，中央价格谈判系统已就位，来集体协商最优价格的项目。此前，UCS还使用——并威胁使用——药物的强制许可，以获得仍然处于专利保护下的药物的较低价格，例如抗逆转录病毒和抗癌药物。据估计，2008年至2011年，这些机制帮助NHSO节省了约125亿铢。

UCS还依赖守门人制度管理高级别保健的利用。UCS参保人员必须在特定的卫生保健提供者（承包商或CUP）注册，该提供者可以是UCS的私人或公共卫生保健提供方。参保人员必须在所注册的卫生服务提供方或其网络先接受初级卫生保健，病人在紧急情况下可以越过守门人使用任何服务提供者。

UCS系统强有力的成本控制措施引起了提供方之间的争议，提供方声称该支付不能覆盖其成本，并且这是财务风险从筹资机构向签约医疗服务提供方的不公平转移。2011年，媒体报道称，几家公立医院正处于亏损状态，尽管对许多人来说，这可能是由于现金流延迟，再加上国家增加员工工资的政策，而不仅仅是成本回收的结果。有人认为，由于成本回收低，一些私人提供方承包商离开了UCS，但公共提供方和MOPH提供方不能离开[]。

尽管已制定了成本控制措施，但UCS的总费用仍在不断增加。每个参保人员的成本从2002年的1201.40铢上升到2011年的2693.50铢，或者从2002年的不足600亿铢上升到2011年的超过1200亿铢（表2）。这相当于同期实际增长70%。提高卫生保健人员特别是高技能专业人员的薪酬，是总费用较高的主要原因之一。随着CSMBS成本的快速增长，卫生支出在政府一般支出中所占的比例从UCS之前的不足10%上升到2010年的约13%，政府卫生支出占卫生总费用的比例上升到约75%。2012年中期，泰国政府宣布了冻结UCS预算增长的目标，并讨论了一些成本分担方案，如共同支付或免赔额。

表2 2002-2011年UCS人均预算趋势

资料来源：根据2012年泰国NHSO的资料整理。

三、泰国全民健康覆盖面临的挑战

尽管泰国在十年前就已经实现了全民医疗覆盖，但泰国的卫生筹资体系仍然面临许多挑战。

首先，公共部门的卫生保健费用迅速上升，目前占政府一般公共预算支出的15%。UCS正在考虑一些成本控制措施，包括成本分摊、药品供应管理和现金流管理，同时CSMBS实施了更强有力的利用率审查。

第二，民间社会组织和利益集团越来越多地推动解决三个医疗保险计划中服务包和支付机制的差异。CSMBS受益人享有最优惠的服务包，而SSS受益人享有的福利比UCS受益人的福利更有限。此外，医疗保险计划中的采购机制也存在条块分割现象，这些采购机制是供方的行政负担。政府已开始通过协调各计划的紧急医疗融资系统来解决这一问题，以便在提供医疗服务之前不需要核实患者的参与情况。

第三，需要调整供给侧，以满足卫生需求和服务需求。UCS包括扩大覆盖范围，以及通过需求侧和战略采购进行筹资改革。10年后，已经证明仅有筹资制度不足以在供方产生所需的变化。中部地区医院床位和工作人员仍然集中，偏远地区和农村地区工作人员短缺。关闭或缩小现有医院并不容易，而且MOPH卫生工作者的公务员制度过于僵化，无法进行这种改革。

第四，恒定不变的人头税率带来医疗服务提供不足问题。

泰国的NHSO，作为医疗服务的购买者需要按照国家给定的人头税率做好一年的资金预算并申请资金，然后通过与公立、私立医院签订合同的方式为民众购买医疗服务。但是这种预算约束的做法往往会带来医院对患者医疗服务提供不足的情况，从而影响患者的治疗和康复。同时随着时间的推移，恒定的人头税率的做法可能导致医院逆向选择的发生，从而使得老人、残疾人等医疗服务的迫切需求者得不到相应的治疗。

第五，每年的预算平衡机制导致的实际支出往往大于预算支出的问题。

30 铢计划主要是实现短期平衡，国家医疗保险办公室需要每年做好该地区受益人群的人数估计，然后结合人头税率计算出相应的预算额。但是这种短期平衡的做法出现了实际支出大于预算支出的问题。

四、泰国的经验及其对我国的启示

（一）实现全民健康覆盖，既需要政治支持和顶层设计，也需要有合理的实施路径。

泰国在实施全民健康覆盖进程中，既注重顶层设计，也注重实施路径。顶层设计方面，在实施UCS时，注重部门联动，设立了国家健康保障委员会（NHSB），并成立了国家健康保障办公室（NHSO），NHSB有30名来自各个部门和学科的成员，以促进包容性，增强部门的联动性。

实施路径方面，泰国的医疗保险制度，首先覆盖了正式就业人员，然后开始探索覆盖贫困人口和非正式就业人员的医疗保险制度。与大多数中等收入国家一样，医疗保险向非正式部门延伸对泰国来说也是一个严峻的挑战。但泰国从以往的健康、福利和保险计划中吸取了许多经验教训。在政治环境发生重大变化时，卫生筹资的发展以及从过去计划中获得的技术诀窍使泰国能够采用一项新的全民覆盖计划。政治领导是必要的。在技术和政治领域，让政策拥护者致力于推动全民健康覆盖运动，也很有帮助。由于政治环境、政策拥护者和基层群众的支持，泰国在2002年实现了全民覆盖。泰国的经验表明，重要的是从一开始就确保所有新计划都具有“战术”。

我国也已经基本实现了基本医疗保险的全民覆盖，当前应借鉴泰国的经验，既要加强医保与卫生及相关部门的协作与联动，也要重点加强“战术”层面的探索，尽快完善实施路径，加快推进我国全民健康覆盖进程。

（二）服务包设计与管理科学，有助于以较低投入取得较好的健康产出。

服务包设计有助于推动医防融合。泰国UCS的服务包既包括住院和门诊服务，也包括了预防保健、健康促进和康复服务，这样的制度设计，有助于推进医防融合，使有限的医保基金更好地发挥作用。实践表明，泰国的卫生总费用占GDP比例仅为3.71%，在中等收入国家中处于较低水平，但其居民的健康指标则高于中等收入国家的平均水平。泰国之所以能够以较低的投入取得较好的健康产出，与其UCS的服务包设计密切相关。目前，我国基本医疗保险基金主要支付门诊和住院服务费用，预防保健、健康促进等相关支出由财政部门单独安排预算，这样的制度设计，不利于医防融合，也不利于提高资金的使用效率。建议我国在推进全民健康覆盖过程中，尽快整合基本医疗保险基金和预防保健支出，从资金层面推动医防融合，提高资金的使用效率，以适宜的成本取得较好的健康结果。

建立服务包动态调整机制。泰国的UCS服务包调整，主要采用了卫生技术评估的方法，在调整过程中，除了技术的安全性、有效性、科学性和合理性外，主要考虑财务可行性、预算影响和伦理学等因素。我国在服务包调整过程中，有必要借鉴泰国的经验，引入卫生技术评估方法，提升决策的科学性，建立健全我国基本医疗保险服务包的动态调整机制。

（三）支付方式改革全覆盖，对供需双方的约束力度更强。

泰国实施的支付方式改革，主要包括按人头付费和按疾病诊断相关组付费（DRGs），覆盖了所有医疗机构、所有患者和所有的门诊和住院服务，对供需双方的约束力度更强。泰国的支付方式改革，既有宏观层面的总额控制（财政预算）的硬约束，也有微观层面的DRGs的激励与约束机制。我国在加快全民健康覆盖进程中，也可借鉴泰国经验，提高支付方式改革的覆盖面，尽快实现支付方式改革的全覆盖，加强宏观与微观层面的激励约束协同，更好地规范供需双方的服务和就医行为。

（四）实施注册登记制度，并同时建立守门人制度。

泰国在实施UCS过程中，注重与CSMBS和SSS信息系统的互联互通以及参保人员的信息共享，对未被CSMBS和SSS覆盖的居民，采用了注册登记制度，保障了泰国医疗保险制度的全民覆盖。同时泰国在进行UCS注册登记时，要求参保人选择医疗服务的守门人。这样的制度安排，既保障了制度的全覆盖，又有助于加强对居民医疗服务利用的管理，有助于引导患者合理利用服务，同时有助于控制医保基金风险。

目前，我国基本医疗保险制度也基本实现了全民覆盖，但重复参保现象仍时有发生，建议我国尽快建立全民参保注册登记系统，加强参保人员基本信息的共享，加强不同保险制度之间的参保信息衔接与转换，尽快识别并防止基本医疗保险的重复参保和漏保。我国至今尚未建成医疗服务的守门人制度，建议借鉴泰国经验，在参保时引导居民选择守门人，为尽快建立守门人制度和分级诊疗制度奠定基础。

参考文献

[]“30铢政策”是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费，即可得到免费的基本卫生医疗服务，其中贫困人口和特殊群体免于共付。

[]实际上，由于大多数地区只有一个医疗服务提供者（地区医院），所以NHSO从未取代承包商。因此，使用了惩罚威胁，且NHSO更依赖于减少付款的惩罚。

[] 2012年9月之前，UCS成员每年最多只能更换两次主要签约服务提供方/承包商。

[]来自卫生保健提供者的其他投诉包括对不同的医疗项目有太多的支付机制，以及P&P项目管理不善。一个更常见的投诉与UCS管理无关，而是来自低预算的支付不足。

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作者：中国财政科学研究院朱坤

来源：国家卫生健康委项目监管中心

编辑：医管